Соціальний паспорт класу (форма для заповнення)

СОЦІАЛЬНИЙ ПАСПОРТ

_________ класу  _____________________________________________

(назва закладу освіти)

1-й сем., 2-й сем. (підкреслити)

20___ - 20___ навчального року

Класний керівник _________________________________________________________

№ з/п	Прізвище, ім'я здобувача освіти	Дата народження	Домашня адреса/телефон	Прізвище, ім'я батьків	Ознаки сім’ї (особи)*	Дата відвідування
1.
2.
3.

(Відвідує і заповнює класний керівник)

___________________

* Ознаки сім’ї (особи) (відповідно до наказу Міністерства соціальної політики України  від 09.07.2014  № 450  «Про затвердження форм обліку соціальних послуг сім’ям (особам), які перебувають у складних життєвих обставинах», зареєстрованого в Міністерстві юстиції  України 04 вересня 2014 р. за № 1076/25853):

1) одинока мати (батько);

2) діти, розлучені із сім’єю, які не є громадянами України і заявили про намір звернутися до компетентних органів із заявою про визнання біженцем;

3) сім’я трудових мігрантів;

4) неповнолітні батьки;

5) біженці або сім’я вимушених переселенців;

6) постраждалі від природних, техногенних катастроф;

7) один з батьків (особа) є громадянином іншої держави;

8) місцезнаходження одного з батьків невідоме;

9) інваліди та діти-інваліди;

10) сім’я, де є недієздатні особи/недієздатна особа;

11) сім’я усиновлювачів;  

12) сім’я (особа) опікунів/піклувальників; 

13) батьки, які перебувають у процесі розлучення;

14) засуджені до покарання у виді обмеження волі або позбавлення волі на певний строк;

15) особи, які повернулися з місць позбавлення волі;

16) особи, які перебувають у місцях попереднього ув’язнення;

17) особи, які постраждали від насильства в сім’ї;

18) діти, які постраждали від жорстокого поводження та насильства;

19) особи, які постраждали від торгівлі людьми;

20) особа, яка виявила намір відмовитися від новонародженої дитини;

21) сім’ї, де батьки зловживають наркотичними засобами і психотропними речовинами;

22)  інше (дописати).

Гендерна характеристика класу:

 хлопці – _______

 дівчата  – ________

Стан здоров’я здобувача освіти:

№ з/п	Прізвище, ім'я здобувача освіти	Група здоров'я	Тимчас. розлади здоров’я	Хронічні соматичні хвороби	Психо-соматичні захворювання	Інвалідність	Примітка
1.
2.
3.

(Заповнює медпрацівник)

Позашкільна діяльність  здобувача освіти:

№ з/п	Прізвище, ім'я здобувача освіти	Музична школа	Спортивна секція	Гурток, клуб тощо	Інше	Не відвідує ЗПО	Примітка
1.
2.
3.

(Заповнює класний керівник)

Соціальна поведінка здобувача освіти :

№ з/п	Прізвище, ім'я здобувача освіти	Скоїв(ла) правопорушення	На обліку в ювенальній превенції	Адиктивна поведінка	Систематично порушує дисципліну	Конфлікти з вчителями, учнями
1.
2.
3.

(Заповнює класний керівник)

Інформація про соціальне середовище розвитку здобувача освіти:

№ з/п	Прізвище, ім'я здобувача освіти	Повна сім’я	Неповна сім’я	Батьки, інші законні представники	Мало- забезпечена сім’я	Багато- дітна сім’я	Інше
1.
2.
3.

(Заповнює класний керівник)

На підставі соціальних паспортів класів соціальний педагог заповнює соціальний паспорт закладу освіти